O que é ponte miocárdica?
O músculo do coração chamado miocárdio é irrigado pelas artérias coronárias, que são vasos sanguíneos que percorrem a superfície do miocárdio (vasos epicárdicos).
Ponte miocárdica é uma anomalia congênita na qual um segmento da artéria coronária percorre um trajeto dentro do músculo (intramiocárdico) com extensão e profundidade variáveis, ao invés de percorrer o seu trajeto epicárdico normal. Com isso, durante a contração do coração (sístole) ocorre a compressão da artéria, normalizando durante o relaxamento do miocárdio (diástole).
Isso é comum?
Sua real prevalência é desconhecida pois varia de acordo com o método utilizado para detectar essa variante anatômica. Em estudos com angiotomografia coronariana a prevalência encontrada foi ao redor de 15 a 20%, chegando até a 80% em estudos de necropsia. Estima-se que essa anomalia esteja presente em 25% da população. Embora a ponte miocárdica possa ser encontrada em qualquer artéria coronária, o acometimento mais comum é na artéria descendente anterior.
Quais são os sintomas da ponte miocárdica?
O quadro clínico de pacientes com ponte miocárdica é bem variado. Na maioria das vezes, a ponte miocárdica é um achado incidental e o paciente não apresenta sintomas. No entanto, pacientes com ponte miocárdica podem se apresentar com isquemia silenciosa, dor no peito, infarto do miocárdio e existem relatos de arritmias ventriculares e até mesmo de morte súbita (bem raros).
Quais fatores podem contribuir para o desenvolvimento dos sintomas ou isquemia em pacientes com ponte miocárdica?
Em condições normais, apenas 15% do fluxo coronariano ocorre na sístole e como sabemos, a constrição da artéria com ponte miocárdica também ocorre na sístole. Então como a ponte miocárdica pode causar angina / isquemia?
Quando o paciente passa por algum situação que aumente a frequência cardíaca como por exemplo exercício físico ou estresse emocional, a proporção do tempo da diastóle diminui, reduzindo a perfusão coronariana. Há também um aumento da vasoconstrição coronariana e da contração da ponte miocárdica sobre a artéria tunelizada nessa situação.
Além disso, a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo que ocorre com a idade, a presença de hipertrofia ventricular e a presença de placa aterosclerótica que pode ocorrer mais comumente no segmento proximal à ponte miocárdica podem piorar não só o desbalanço oferta-demanda imposto pela ponte como também reduzir a reserva microvascular através da compressão da microvasculatura.
Como é feito o diagnóstico da ponte miocárdica?
O diagnóstico é realizado através de exames que avaliam a anatomia coronariana (cinecoronariografia, angiotomografia de coronárias), podendo ser complementados com exames que avaliam isquemia miocárdica.
Na cinecoronariografia, a ponte miocárdica aparece como um estreitamento de um segmento da artéria coronária durante a sístole ou sinal de “ordenha” do vaso, com uma descompressão completa ou parcial na diástole.
O ultrassom intracoronário também é exame complementar invasivo que pode ser útil na investigação, aumentando a taxa de detecção de ponte miocárdica e melhor caracterizando seu comprimento, espessura e localização, auxiliando também na detecção de doença aterosclerótica na ponte ou adjacente a ela não detectada pela cinecoronariografia.
A angiotomografia de coronárias também contribuiu para o diagnóstico e caracterização da ponte miocárdica, pois possibilita a visualização do lúmen, da parede da artéria e do miocárdio, sendo portanto mais acurada que a cinecoronariografia.
A avaliação funcional pode ser realizada de maneira invasiva (FFR / iFR) ou não invasiva.
Os métodos não invasivos como cintilografia miocárdica, ecocardiograma de estresse e ressonância magnética cardíaca também podem ser utilizados para avaliar o significado funcional da ponte miocárdica, devendo ser realizados com esforço físico ou farmacológico com dobutamina.
O FFR realizado da maneira convencional pode subestimar o real significado fisiológico da ponte miocárdica. Já o iFR apresenta melhor correlação com provas funcionais não-invasivas quando comparado ao FFR tradicional.
Como é feito o tratamento dos pacientes com ponte miocárdica?
O tratamento dependerá da presença de sintomas e/ou de isquemia. Pode ser dividido em modificações de fatores de risco / fatores desencadeantes, tratamento farmacológico e tratamento intervencionista.
O tratamento para todos os pacientes com ou sem sintomas e/ou isquemia deve incluir o tratamento de fatores de risco para doença aterosclerótica por causa do risco inerente de indução de aterosclerose pela ponte miocárdica; e prevenir / tratar situações que possam agravar a ponte miocárdica, tais como hipertensão arterial, hipertrofia miocárdica, taquicardia.
O tratamento farmacológico geralmente é feito com medicações que diminuem a frequência cardíaca e a força de contração do coração. Os nitratos devem ser evitados. Nos casos de refratariedade de sintomas, o tratamento intervencionista pode ser considerado.
Em geral, os pacientes com ponte miocárdica apresentam bom prognóstico a longo prazo e respondem bem ao tratamento medicamentoso e a modificações dos fatores de risco / fatores desencadeantes.